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核定工伤保险待遇中审判权与行政权的边界
检察日报 2021-02-18

  刘某系四川省广元市某职业中学教师,2014年12月因公发生交通事故,经鉴定为九级伤残。2015年5月办理了退休手续。刘某受伤后,事故责任方支付了住院期间的各项费用,另支付了残疾赔偿金、后续治疗费共计6.3万余元。2017年9月,刘某向所在区医疗保险管理局(以下简称区医保局)要求支付工伤保险待遇,区医保局以刘某系机关事业单位参保人员,第三方赔付金额已超过保险待遇金额为由,作出不再支付工伤保险待遇的决定。

  随后,刘某起诉至区法院,请求依法判决区医保局履行法定职责,支付保险待遇。2017年12月,区法院按照《工伤保险条例》规定,判决区医保局支付工伤保险待遇一次性伤残补助金3.5万余元,一次性医疗补助金2.37万余元。区医保局不服一审行政判决,于2018年8月向市中级法院申请再审,但被驳回。2018年12月,区医保局向区检察院申请监督。区检察院认为,原审判决适用法律错误,遂提请广元市检察院抗诉。

  一种意见认为:原告申请行政机关依法履行支付社会保险待遇给付义务的理由成立,法院经审理认为原告的申请完全符合条件,且事实清楚、法律规定明确,被告没有裁量余地的,为减少当事人诉累,减少程序空转,应当尽可能判决到位,明确具体给付内容。

  另一种意见认为:《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条、第四十六条均明确,按照规定核定工伤保险待遇是社会保险经办机构的法定职责。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》,本案中原告提起行政诉讼,其具体请求是要求区医保局“履行法定职责,支付保险待遇”,法院应当围绕诉请,判决区医保局履行给付义务,而不是给付数额。

  本案的争议焦点集中在审判权与行政权的界限把握上,笔者认为,本案应从以下几点进行分析:

  首先,法院能否径行核定和判决支付。法院的给付判决牵涉到审判权与行政权的界限,法院既要着眼于有效地解决纠纷,也要避免不适当的干预行政管理,需要从严把握。本案中刘某提起行政诉讼的具体请求是要求区医保局“履行法定职责,支付保险待遇”,一审法院应该围绕诉请判决区医保局履行法定职责,而不是超越审查范畴,简单地用审判权代替行政权,直接计算给付数额并判决支付。

  其次,广义上的给付判决大概有三种情况:第一种情况是在事实清楚、法律规定明确,被告没有裁量余地的前提下,由法院明确判决行政机关履行的内容。第二种情况是法院规定了履行的指导意见。第三种情况是法院笼统要求履行。本案中,原审法院采用了第一种情况。但是笔者认为,刘某作为事业单位工作人员,其工伤不属于《工伤保险条例》第三十七条第二款“劳动、聘用合同期满终止”情形,一审判决法律适用错误。机关、事业单位工作人员的工伤处理,在《工伤保险条例》中具有局限性。此外,原审法院判决计算保险待遇金额时,错误地将职工本人工资和统筹地区上年度职工月平均工资混同计算,也侧面反映出给付数额如何核定体现了行政权的专业性,应属于行政权范畴,不属于法院的司法范畴。

  最后,刘某是否能享受一次性医疗补助金。《中华人民共和国社会保险法》第三十条、第四十二条规定了医疗费用依法应当由第三人负担;第三人原因造成的工伤,第三人不支付或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付后向第三人追偿。刘某的工伤事故不属于用人单位责任,且事故责任方支付了医疗费用、残疾赔偿金、后续治疗费。按照国家机关、事业单位工作人员福利待遇的相关政策,刘某工伤后可以享受一次性伤残补助,退休时社会保险关系依法继续,依法享受退休后工伤复发治疗的医保政策,因而不能再享受一次性医疗补助。

  2019年9月,广元市检察院以判决计算保险待遇错误、支付一次性医疗补助金错误、未审查行政行为合法性等适用法律错误为由,依法向市中级法院提出抗诉。中级法院认为,该案原审判决部分事实不清,适用法律不当,抗诉理由成立。判决撤销原审判决;撤销该区医保局“不支持工伤保险相关待遇费用”行政行为;责令医保局重新核定刘某的工伤保险待遇。判决后,刘某及其代理人表示无异议、息诉。

  (作者单位:四川省广元市人民检察院)

(责任编辑:金燕)
 
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